Afhaalautomaat – Voorbeeldwebsite Apotheek – Amsterdam

Voorbeeldwebsite Apotheek

Paasheuvelweg 25 1105 BP Amsterdam Tel:020-6500100 Fax:020-6500101

Afhaalautomaat

Stap 1 van 3
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 3
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 3
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Registreren afhaalautomaat' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord